Associazione "Rete Malattie Rare" onlus
www.retemalattierare.it

- Modulo per la ricerca di contatti -
 riservato ai malati di M.R. ed alle famiglie di malati di M.R. 
per cui NON esiste un'associazione di pazienti e/o famiglie specifica

Data: ......................................................................................*

il mio NOME  (-malato/a - genitore - familiare-)*


mio indirizzo E-mail da usare per i contatti:  (scrivilo con molta attenzione!)*

mio numero di tel. cellulare (solo nel caso non fosse disponibile un recapito e-mail personale)


Voglio mettermi in contatto con *:
altri malati con questa MR   Sì  No
altre famiglie di (bambini) con questaMR    Sì No
 altri familiari di disabili adulti con questa MR    Sì  No


 della seguente Malattia Rara (M.R.)* [scrivere il nome esatto e completo della malattia rara]

(eventuale sinonimo/altro nome della M.R.)

Regione di residenza *

 

 Sono già in contatto con altri malati/famiglie: Sì  /  No

 La mia disponibilità, per contattare altre famiglie e/o malati, è stata già data anche a:
 eventuale/i altro/i  Ente, sito o associazione  Sì    No
 Se la risposta è Sì  indicare quale/i  


 Vorrei fondare un'associazione per questa M.R.  Sì   No
 

Altro (eventuale breve messaggio):


------------------------------------------------------------------------------------------------------

1/2

 -o-

 I dati seguenti sono necessari all'Associazione Rete Malattie Rare onlus, per comunicazioni urgenti in alternativa all'indirizzo e-mail e/o n.cell fornito per la "ricerca contatto MR", qualora  non funzionanti


Recapiti alternativi postali e/o telefonici (NON vengono forniti ai possibili contatti): 
 Nome e Cognome*:
 Via*:
 CAP:
 Città*:
 Provincia*:
  
 Inserire almeno una delle seguenti alternative *
 Telefono:
 Cell.:
 (eventuale altro e-mail):

*Campi indispensabili




____________________________________________

INFORMATIVA / PRIVACY - Trattamento dei dati personali (ai sensi dell'art. 23 del D.Lgs. 196/03).  Il trattamento dei dati personali raccolti mediante questo modulo, è finalizzato alla gestione di un indirizzario che ha lo scopo di permettere l'incontro di pazienti e famiglie coinvolte nella stessa patologia rara. I dati pervenuti verranno anche utilizzati per gestire i contatti tra l'Associazione Rete Malattie Rare e i richiedenti di questo servizio ed effettuare statistiche in forma anonima. I dati raccolti non saranno concessi se non per il raggiungimento della finalità di cui sopra. Il titolare del trattamento è l'Associazione Rete Malattie Rare. Contattandoci, gli interessati potranno richiedere ed ottenere la cancellazione, l'aggiornamento e la rettifica. 
Acconsento l'inserimento ed il trattamento dei miei dati, da me qui forniti, nel data-base (archivio elettronico) contatti M.R. dell'Associazione Rete Malattie Rare secondo la legge italiana:
 Sì No


Firma [autografa a penna]
........................................................................

ATTENZIONE: Questo modulo deve essere inviato anche via FAX (con la firma) al n. 178 223 8899
AVVISO: Questo modulo web viene inoltrato automaticamente mediante posta elettronica con i programmi di posta "Outlook" o "Outlook Express" con sistema operativo Windows.
Con altri client di posta o altri sistemi operativi procedere così: 
1. compilare il modulo, 2. "selezionare tutto" il testo, 3. "copiare ed incollare" il testo in questa => e-mail.
 In questo modo l'Associazione Rete Malattie Rare ha anche la possibilità di visualizzare l'indirizzo del mittente e di archiviarlo come riferimento valido, nel caso quello indicato nel modulo risulti errato o non funzionante.


Stampa questa pagina



Inviare questo modulo (stampato e compilato a mano e firmato), come  FAX al n. 178 223 8899

2/2