Dalla terapia genica una cura per la sindrome di Crigler-Najjar?

  È di quest’estate la notizia delle prime tre pazienti affette dalla sindrome di Crigler-Najjar trattate in Italia, all’Ospedale di Bergamo, con una terapia genica sperimentale. Il trattamento è avvenuto nell’ambito dello studio clinico internazionale “CareCN”, coordinato da Généthon e finanziato dalla Comunità Europea all’interno del programma Horizon 2020 in collaborazione con la rete “CureCN”, e con il contributo fondamentale dell’associazione CIAMI onlus. Ad oggi sono stati trattati solo cinque pazienti in tutta Europa e le tre pazienti italiane hanno mostrato i migliori risultati di efficacia. Ce ne parlano il prof. Lorenzo D’Antiga e il prof. Nicola Brunetti-Pierri, coordinatori dello studio clinico rispettivamente presso l’Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII di Bergamo e l’Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II di Napoli.

LA SINDROME DI CRIGLER-NAJJAR

La sindrome di Crigler-Najjar (CN) è una malattia ultra-rara ereditaria del metabolismo della bilirubina. Secondo le stime colpisce solo un nuovo nato su un milione ma, nonostante questo, è considerata una delle più gravi forme di iperbilirubinemia non coniugata. Per un difetto genetico il fegato di questi pazienti è incapace di trasformare la bilirubina, prodotto di rifiuto derivante dal metabolismo dell'emoglobina, in una forma idrosolubile e quindi eliminabile nella bile. In particolare, la sindrome di CN è caratterizzata dal malfunzionamento dell’enzima epatico UGT1A1 (bilirubina-UDP-glucuronosiltransferasi), che ha il compito di metabolizzare la bilirubina, trasformandola da non coniugata (indiretta) a coniugata (diretta). Il conseguente accumulo di bilirubina è responsabile del colore giallastro della pelle, anche noto come ittero.

La sindrome colpisce in egual misura entrambi i sessi e ne esistono due forme: la CN1, che è causata dalla completa assenza di attività dell’enzima UGT1A1, e la CN2 in cui vi è una minima attività enzimatica residua. In entrambi i casi la condizione, se non adeguatamente trattata con la fototerapia, può portare a danni neurologici importanti. L’unica procedura attualmente in grado di correggere definitivamente il difetto rimane il trapianto di fegato.

“Il trapianto, purtroppo, rappresenta una sconfitta dal punto di vista medico”, afferma il professor Lorenzo D’Antiga, principal investigator e coordinatore dello studio clinico presso l’Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII di Bergamo. “Trapiantare il fegato non significa curare la patologia, ma semplicemente sostituire l’organo difettoso con un altro organo funzionante. È una procedura chirurgica molto invasiva che prevede, inoltre, un trattamento immunosoppressivo da continuare per tutta la vita per scongiurare il rischio di rigetto. Noi medici consideriamo il trapianto come un’altra malattia, sicuramente più lieve, ma non certo una cura definitiva”. 

LA NASCITA DI CureCN

Per questa ragione è da molto tempo che si cercano soluzioni alternative al trapianto per la cura delle malattie del fegato, nei bambini e nei giovani adulti. “La sindrome di Crigler-Najjar è stata subito individuata come una eccellente candidata alla terapia genica”, spiega il professor Nicola Brunetti-Pierri, medico ricercatore e coordinatore dello studio CareCN presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II di Napoli. “Già dagli studi sui modelli animali, infatti, si era capito che bastava trasferire il gene terapeutico ad un numero limitato di epatociti (in genere il 5% o il 10%) per poter ottenere un beneficio clinico”. Non è quindi necessario utilizzare alte dosi del vettore e questo, soprattutto nelle fasi iniziali di uno studio, può rappresentare un grosso vantaggio in termini di sicurezza. “Inoltre, per stabilire se la terapia è efficace”, continua Brunetti, “basta dosare le concentrazioni di bilirubina nel sangue con un test di laboratorio semplice, veloce ed ampiamente disponibile”.  

Per questi motivi sono già parecchi anni che la sindrome di CN viene studiata nei modelli animali e, circa otto anni fa, diversi medici e ricercatori europei hanno deciso di unire le forze e iniziare a collaborare, entrando nel consorzio di Genethon. Primo tra tutti Federico Mingozzi, ricercatore italiano specializzato in terapia genica. “Ho cominciato a collaborare con il dottor Mingozzi circa sette anni fa”, racconta D’Antiga. “A quel tempo lui stava già lavorando sulla sindrome di Crigler-Najjar, ma il progetto di ricerca europeo CureCN è iniziato solo nel 2018”. Il consorzio multidisciplinare CureCN comprende undici partner provenienti da sei Paesi europei: Italia, Francia, Olanda, Gran Bretagna, Germania e Austria. In quest’ambito è stato avviato lo studio clinico CareCN.

IL TRIAL CareCN

Si tratta di uno studio di Fase I/II, multicentrico e condotto in aperto,  che prevede l’arruolamento di 17 pazienti affetti dalla sindrome di Crigler-Najjar in quattro centri clinici europei: due in Italia (Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII di Bergamo -  prof. D'Antiga; Ospedale Federico II di Napoli - prof. Brunetti-Pierri), uno in Francia (Hôpital Béclère di Clamart - prof. Labrune), e uno nei Paesi Bassi (Centro medico accademico di Amsterdam - prof. Beuers). 

“Con la dicitura ‘studio di Fase I/II’ si indica una sperimentazione che avviene per la prima volta nell’uomo, ma che non si limita a una valutazione della tossicità”, spiega Brunetti. “Trattandosi di una patologia ultra-rara, infatti, la terapia viene somministrata direttamente al paziente e, oltre alla sicurezza, si valuta anche l’efficacia. Inoltre, come tutti gli studi di Fase I, è previsto il ‘dose finding’, cioè la ricerca della dose giusta: quella che massimizza l’efficacia minimizzando la tossicità”. L’obiettivo dello studio CareCN, quindi, è quello di valutare sia la sicurezza che l’efficacia di una singola somministrazione della terapia genica sperimentale GNT0003.

La terapia è basata su un vettore virale adeno-associato (AAV) che veicola una copia ‘sana’ del gene UGT1A1 direttamente alle cellule del fegato, che potranno così sintetizzare l’enzima in grado di metabolizzare la bilirubina. “Utilizziamo una strategia non integrativa”, spiega Lorenzo D’Antiga. “Questo significa che il frammento di DNA codificante per l’UGT1A1, chiamato transgene, trasferito alle cellule del fegato dal vettore AAV, non si inserisce direttamente nel genoma dell’ospite, ma si mette al suo fianco, come se fosse un altro piccolissimo cromosoma aggiuntivo. Questo ha dei vantaggi: inserirsi nel genoma, infatti, può causare degli squilibri nella trascrizione di alcuni geni normalmente inespressi. Il rischio è minimizzato con la terapia genica non integrativa”.

I RISULTATI SUI PAZIENTI TRATTATI

Per ora, nell’ambito dello studio clinico CareCN sono state trattate due coorti di pazienti. La prima coorte, composta da due pazienti affetti dalla sindrome di CN (uno in Francia e uno in Olanda), ha ricevuto la dose più bassa del vettore virale. Alla seconda coorte, costituita da 3 pazienti donne trattate presso l’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo sotto il coordinamento del dottor Lorenzo D’Antiga, invece, è stata somministrata una dose più alta. “Ho preferito arruolare nella seconda coorte”, spiega D’Antiga, “perché immaginavo che la dose più bassa sarebbe stata insufficiente”. Infatti, nonostante il prodotto si sia rivelato sicuro e ben tollerato in tutti e cinque i pazienti, nella prima coorte, trattata alla dose più bassa, i medici hanno osservato un effetto terapeutico temporaneo e insufficiente a consentire l'interruzione prolungata della fototerapia alla diciassettesima settimana dopo l'iniezione (endpoint di efficacia del prodotto). “Tutte e tre le mie pazienti, trattate con una dose più alta, invece, hanno raggiunto livelli quasi normali di bilirubina e hanno sospeso la fototerapia che le costringeva a dormire tutte le notti sotto la luce blu”, continua Lorenzo D’Antiga. “Devo dire che è stata una vera emozione vedere i segni così evidenti dell’effetto della terapia. Il colore della loro pelle ha perso il caratteristico tono giallastro, ma i risultati più importanti, al di là dell’aspetto estetico, sono stati la possibilità di sospendere la fototerapia e l’azzeramento dei rischi di tossicità per il sistema nervoso centrale”. 

Il prossimo paziente verrà trattato presso l’Ospedale Federico II di Napoli, sotto il coordinamento del professor Nicola Brunetti-Pierri. “Siamo ancora in attesa dell’approvazione da parte delle autorità regolatorie ma, secondo le previsioni, il nostro paziente verrà infuso a Gennaio del 2022 e riceverà una dose ancora più alta rispetto alle tre pazienti del dottor D’Antiga” spiega Brunetti, il cui lavoro è finanziato dalla fondazione Telethon. Dimostrata la sicurezza della terapia ed individuata una dose che ne garantisca l’efficacia, la sperimentazione proseguirà poi con l’obiettivo di definire la durata nel tempo di questi effetti positivi. Per avere i risultati finali della sperimentazione bisognerà aspettare il 2026: sono previsti 5 anni di follow-up per il monitoraggio dell’efficacia (in termini di riduzione delle concentrazioni di bilirubina nel sangue) e dei potenziali effetti avversi.

Una volta verificata l’efficacia duratura di questo approccio, la terapia genica si potrà estendere anche ad altre malattie congenite del metabolismo epatico, come i difetti del ciclo dell’urea. “Stiamo già lavorando ad una terapia genica per il deficit di ornitina transcarbamilasi (OTCD), difetto del metabolismo del ciclo dell'urea. Potremmo essere pronti alla sperimentazione sull’uomo già il prossimo anno”, racconta fiducioso D’Antiga. “CareCN si sta rivelando un trampolino di lancio davvero eccezionale”. 

Di: Giulia Virtù, 17 Novembre 2021