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Ipercolesterolemia familiare, evolocumab e aferesi delle lipoproteine a bassa densità: insieme più efficaci
Domenica 1 Marzo 2020 Arturo Zenorini
In pazienti con ipercolesterolemia familiare (FH), evolocumab, inibitore del PCSK9, riduce i livelli sierici di colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C) e lipoproteina(a) [Lp (a)] in modo più efficace rispetto alla aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL-aferesi). La combinazione di evolocumab più LDL-aferesi potrebbe essere un'alternativa terapeutica per ottenere livelli più bassi di LDL-C e Lp (a) in pazienti con rischio cardiovascolare molto elevato. Queste le conclusioni di uno studio pubblicato sul “Journal of Clinical Apheresis”.
«L'LDL-aferesi è stata a lungo considerata l'ultima opzione per il trattamento dell'iperlipidemia refrattaria nei pazienti con FH» premettono gli autori, guidati da Esther Torres, del Servizio di Nefrologia dell’Hospital General Universitario Gregorio Marañón di Madrid. Da alcuni anni è disponibile evolocumab, «un anticorpo monoclonale che ha mostrato una riduzione significativa dei livelli sierici di LDL-C e degli eventi cardiovascolari» ricordano.
Lo scopo di questo studio, denominato EVOLAFER01 (Efficacy of Evolocumab vs Low-Density Lipoprotein Cholesterol Apheresis in Patients With Familial Hypercholesterolemia and High Cardiovascular Risk), è stato quello di esaminare l'impatto comparativo della LDL-aferesi rispetto a evolocumab e alla combinazione delle due strategie di trattamento sui parametri lipidici e lipoproteici e su altre misure metaboliche/infiammatorie.
Il disegno dello studio EVOLAFER01
Si è trattato di uno studio non randomizzato basato su una serie di casi in aperto condotto su 10 pazienti adulti con diagnosi di FH già in terapia con LDL-aferesi a lungo termine. «Lo studio è stato sviluppato in tre fasi consecutive per consentire il confronto tra la LDL-aferesi, il trattamento con evolocumab e la combinazione di entrambi» spiegano Torres e colleghi.
«I parametri di laboratorio sono stati raccolti prima e dopo l’LDL-aferesi e prima della somministrazione di evolocumab» specificano. L'endpoint primario era costituito dalla riduzione dell’LDL-C durante le tre fasi.
I risultati principali, in cinque punti
«I principali risultati di questo piccolo studio supportano il fatto che evolocumab è in grado di ridurre LDL-C e Lp (a) in modo più efficace rispetto all'LDL-aferesi. Inoltre, per la prima volta, sono stati valutati i dati della combinazione di LDL-aferesi e trattamento con evolocumab, dimostrando una maggiore riduzione di LDL-C e Lp (a), sebbene le differenze non abbiano raggiunto una significatività statistica» scrivono gli autori.
La LDL-aferesi è una procedura basata sulla rimozione meccanica e selettiva di apolipoproteine B (ApoB) contenenti lipoproteine dal sangue con ritorno dei componenti rimanenti, ricordano Torres e colleghi.
«Per eseguire questa procedura - altamente specializzata e disponibile solo in alcuni centri – è necessario un accesso vascolare, il che presenta potenziali complicanze (infezioni, sanguinamento, difficoltà nella puntura)» aggiungono. «Inoltre, ogni sessione dura da 2,5 a 3 ore». I livelli sierici di LDL-C fra i trattamenti determinano il beneficio terapeutico della procedura e la frequenza con cui è richiesta, spiegano gli autori. In genere, l'LDL-aferesi necessita di ripetizioni settimanali o bisettimanali.
«Al contrario, una riduzione stabile di ApoB contenenti lipoproteine durante il follow-up è stata dimostrata mediante il trattamento bisettimanale con evolocumab» ricordano Torres e colleghi. Inoltre, «il trattamento con evolocumab è in grado di ridurre significativamente i livelli sierici di Lp (a), analogamente all'LDL-aferesi, ma mantenendo la riduzione nel tempo».
«La combinazione di evolocumab e LDL-aferesi potrebbe essere una valida opzione di trattamento nei casi più gravi di FH, o nelle forme omozigoti, poiché raggiunge una maggiore diminuzione sia di LDL-C che di Lp (a)» evidenziano gli autori. «In futuro saranno necessari studi per valutare se evolocumab sia superiore all’LDL-aferesi per la riduzione del rischio cardiovascolare».
Riferimento bibliografico:
Torres E, Goicoechea M, Hernández A, et al. Efficacy of Evolocumab vs low-density lipoprotein cholesterol apheresis in patients with familial hypercholesterolemia and high cardiovascular risk (EVOLAFER01). J Clin Apher, 2020;35(1):9–17. doi:10.1002/jca.21752
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«L'LDL-aferesi è stata a lungo considerata l'ultima opzione per il trattamento dell'iperlipidemia refrattaria nei pazienti con FH» premettono gli autori, guidati da Esther Torres, del Servizio di Nefrologia dell’Hospital General Universitario Gregorio Marañón di Madrid. Da alcuni anni è disponibile evolocumab, «un anticorpo monoclonale che ha mostrato una riduzione significativa dei livelli sierici di LDL-C e degli eventi cardiovascolari» ricordano.
Lo scopo di questo studio, denominato EVOLAFER01 (Efficacy of Evolocumab vs Low-Density Lipoprotein Cholesterol Apheresis in Patients With Familial Hypercholesterolemia and High Cardiovascular Risk), è stato quello di esaminare l'impatto comparativo della LDL-aferesi rispetto a evolocumab e alla combinazione delle due strategie di trattamento sui parametri lipidici e lipoproteici e su altre misure metaboliche/infiammatorie.
Il disegno dello studio EVOLAFER01
Si è trattato di uno studio non randomizzato basato su una serie di casi in aperto condotto su 10 pazienti adulti con diagnosi di FH già in terapia con LDL-aferesi a lungo termine. «Lo studio è stato sviluppato in tre fasi consecutive per consentire il confronto tra la LDL-aferesi, il trattamento con evolocumab e la combinazione di entrambi» spiegano Torres e colleghi.
«I parametri di laboratorio sono stati raccolti prima e dopo l’LDL-aferesi e prima della somministrazione di evolocumab» specificano. L'endpoint primario era costituito dalla riduzione dell’LDL-C durante le tre fasi.
I risultati principali, in cinque punti
- La riduzione dei livelli di LDL-C con evolocumab è stata del 31,4% rispetto alla LDL -aferesi, andando da 153 +/- 35 mg/dL a 105 +/- 56 mg/dL (P <0,001).
- Anche la riduzione di Lp (a) è stata significativamente più alta con evolocumab (45,5%) rispetto all'LDL-aferesi: da 36 (6-119) a 20 (3-41) mg/dL, P = 0,027.
- Inoltre, dopo il trattamento con evolocumab sono aumentati i valori di HDL-C e apo-A, da 41 +/- 6 a 46 +/- 8 mg/dL (P = 0,003) e da 124 +/- 13 a 144 +/- 25 mg/dL (P = 0,001), rispettivamente.
- Non sono stati osservati cambiamenti nei parametri immunologici o infiammatori.
- Non sono stati registrati eventi avversi gravi.
«I principali risultati di questo piccolo studio supportano il fatto che evolocumab è in grado di ridurre LDL-C e Lp (a) in modo più efficace rispetto all'LDL-aferesi. Inoltre, per la prima volta, sono stati valutati i dati della combinazione di LDL-aferesi e trattamento con evolocumab, dimostrando una maggiore riduzione di LDL-C e Lp (a), sebbene le differenze non abbiano raggiunto una significatività statistica» scrivono gli autori.
La LDL-aferesi è una procedura basata sulla rimozione meccanica e selettiva di apolipoproteine B (ApoB) contenenti lipoproteine dal sangue con ritorno dei componenti rimanenti, ricordano Torres e colleghi.
«Per eseguire questa procedura - altamente specializzata e disponibile solo in alcuni centri – è necessario un accesso vascolare, il che presenta potenziali complicanze (infezioni, sanguinamento, difficoltà nella puntura)» aggiungono. «Inoltre, ogni sessione dura da 2,5 a 3 ore». I livelli sierici di LDL-C fra i trattamenti determinano il beneficio terapeutico della procedura e la frequenza con cui è richiesta, spiegano gli autori. In genere, l'LDL-aferesi necessita di ripetizioni settimanali o bisettimanali.
«Al contrario, una riduzione stabile di ApoB contenenti lipoproteine durante il follow-up è stata dimostrata mediante il trattamento bisettimanale con evolocumab» ricordano Torres e colleghi. Inoltre, «il trattamento con evolocumab è in grado di ridurre significativamente i livelli sierici di Lp (a), analogamente all'LDL-aferesi, ma mantenendo la riduzione nel tempo».
«La combinazione di evolocumab e LDL-aferesi potrebbe essere una valida opzione di trattamento nei casi più gravi di FH, o nelle forme omozigoti, poiché raggiunge una maggiore diminuzione sia di LDL-C che di Lp (a)» evidenziano gli autori. «In futuro saranno necessari studi per valutare se evolocumab sia superiore all’LDL-aferesi per la riduzione del rischio cardiovascolare».
Riferimento bibliografico:
Torres E, Goicoechea M, Hernández A, et al. Efficacy of Evolocumab vs low-density lipoprotein cholesterol apheresis in patients with familial hypercholesterolemia and high cardiovascular risk (EVOLAFER01). J Clin Apher, 2020;35(1):9–17. doi:10.1002/jca.21752
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https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jca.21752