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Behcet, studio italiano: risultati preliminari promettenti per secukinumab
- Lunedi 24 Settembre 2018 Nicola Casella
Uno studio retrospettivo italiano, coordinato dal dr. Giacomo Emmi (ricercatore universitario presso il Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica dell’Università di Firenze) e condotto, tra gli altri, assieme al Dr Gerardo Di Scala della stessa Unità, è stato recentemente pubblicato sulla rivista Journal of Autoimmunity. Questo studio pilota ha documentato il vantaggio derivante dall'impiego di un regime di trattamento farmacologico a base di secukinumab, inibitore di IL-17, nel migliorare, ad entrambi i dosaggi testati (150/300 mg mensili) le manifestazioni attive mucocutanee refrattarie ai trattamenti precedenti e, al dosaggio superiore, nell'indurre una risposta articolare e completa nei pazienti affetti da sindrome di Behcet.
Cosa è la sindrome di Behcet?
Come ha ricordato ai microfoni di Pharmastar il dott. Emmi, “...la sindrome di Behcet è una vasculite sistemica, ovvero un'infiammazione dei vasi di calibro differente, che può interessare qualunque distretto corporeo. Più frequentemente, la malattia ha un interessamento mucocutaneo, oculare, ed articolare, ma importanti soprattutto in termini di morbidità e mortalità sono l’interessamento neurologico, gastrointestinale e vascolare”.
“Il tratto distintivo della sindrome di Behcet – continua il dr. Emmi - è rappresentato dalle lesioni mucocutanee: in particolare, le ulcere recidivanti, orali o genitali possono essere molto dolorose e disabilitanti, con conseguente peggioramento della qualità della vita”.
Le terapie attuali per le ulcere orali si basano sull'impiego di preparazioni topiche a base di corticosteroidi e gel anestestico, oppure sul ricorso a farmaci sistemici.
La prima linea di trattamento, solitamente, prevede il ricorso alla colchicina, anche se la sua efficacia non è stata definitivamente dimostrata. La seconda linea di trattamento, invece, da utilizzare per le manifestazioni mucocutanee resistenti, si basa sull'impiego di talidomide, azatioprina, IFN-alfa e inibitori di TNF-alfa.
E' recente, invece, la dimostrazione di efficacia dell'inibitore orale di PDE-4, apremilast, nel trattamento delle ulcere orali recidivanti.
“Quanto alle manifestazioni articolari di malattia – spiega il dr. Emmi - queste si manifestano in una proporzione di pazienti con sindrome di Behcet compresa tra il 30% e il 50%. Le localizzazioni comuni di queste manifestazioni sono date dalle piccole articolazioni, come ginocchia, caviglie, polsi; fino al 10% dei pazienti con coinvolgimento articolare, inoltre, lamenta dolore lombare di natura infiammatoria. Da ultimo, non raro l’interessamento sacroileitico ed entesitico nei pazienti con Behçet tanto che, nel passato, questa malattia era annoverata tra le spondiloartriti”.
La colchicina rappresenta, anche in questo caso, la prima linea di trattamento per il Behcet a coinvolgimento articolare.
Nei pazienti refrattari, l'azatioprina o i farmaci biologici (IFN-alfa o farmaci anti-TNF) possono essere impiegati, anche secondo le ultime raccomandazioni EULAR di trattamento.
Razionale d'impiego di secukinumab e disegno dello studio
Secukinumab è un inibitore di IL-17, approvato recentemente per il trattamento dell'artrite psoriasica e della spondilite anchilosante.
“Di rilievo – spiega il dr. Emmi - è il fatto che alcune osservazioni suggeriscono che la sindrome di Behcet condivide con le spondiloartriti (spondilite anchilosante e artrite psoriasica) non solo alcune caratteristiche cliniche ma anche un forte background patogenetico”.
Non solo: “E' recente – continua il dr. Emmi - la dimostrazione sperimentale di un ruolo patogenetico di IL-17 nel Behçet, come pure l'esistenza di dati a favore dell'efficacia di ustekinumab (inibitore di IL-23/IL-17) nel trattamento delle ulcere orali refrattarie dei pazienti con sindrome di Behçet”.
Su questi presupposti, è stato allestito il nuovo studio preliminare retrospettivo, che si è proposto di valutare l'efficacia e la sicurezza di secukinumab in pazienti con malattia di Behçet mucocutanea attiva e con coinvolgimento articolare, refrattari ad altri trattamenti immunosoppressivi.
A tal scopo, sono stati reclutati 5 pazienti trattati con secukinumab e con diagnosi di sindrome di Behcet in base ai criteri congiunti ISG/ICBD. Tutti si caratterizzavano per la presenza di manifestazioni attive mucocutanee e articolari non responsive alla colchicina, ad almeno un DMARD di seconda linea (azatioprina) e ad un inibitore di TNF-alfa.
Quattro pazienti su 5 che soddisfacevano anche i criteri per la Spondilite Anchilosante (SA) sono stati trattati con il dosaggio di secukinumab (150 mg/mese), mentre una paziente che soddisfaceva anche i criteri per artrite psoriasica (PsA) è stata trattata con il dosaggio mensile più elevato (300 mg).
“Non esistendo esperienze di dosaggio di secukinumab nel Behcet – ha sottolineato il dr. Emmi – abbiamo utilizzato nello studio i dosaggi di farmaco indicati in scheda tecnica per il trattamento dell'SA e dalla PsA”.
Il raggiungimento della risposta al trattamento si basava sul numero di ulcere orali, gli indici BASDAI e ASDAS di attività di malattia per il coinvolgimento articolare, e sull'indice BDCAF per l'attività di malattia legata al Behçet.
Si era in presenza di risposta completa alla terapia se si soddisfacevano le condizioni seguenti: 1) riduzione ≥50% del numero di ulcere orali; 2) indice BASDAI <4; 3) indice ASDAS<1,4; 4) riduzione uguale o superiore del 50% dell'indice BDCAF.
Risultati principali
Il paziente che ha iniziato il trattamento mensile con secukinumab al dosaggio di 300 mg ha raggiunto l'obiettivo della risposta completa in 3 mesi; Questa si è mantenuta nel corso di un follow-up della durata di 9 mesi. Tra i 4 pazienti che avevano iniziato il trattamento con secukinumab al dosaggio inferiore (150 mg), due hanno raggiunto la risposta completa a 6 mesi, mentre un altro è andato incontro a recidive di malattia. Questo paziente e i due che non avevano raggiunto l'obiettivo della risposta completa a 6 mesi sono stati sottoposti a trattamento con secukinumab al dosaggio maggiore di 300 mg/mese. Entro i primi 3 mesi dall'incremento della posologia di somministrazione, i 3 pazienti sopra citati hanno raggiunto la risposta completa al trattamento.
“In estrema sintesi – ha affermato il dr. Emmi - quello che abbiamo visto nello studio è che il paziente trattato con secukinumab ab initio al dosaggio di 300 mg e quelli che hanno incrementato il dosaggio a 300 mg hanno risposto meglio in termini di riduzione dell'attività globale di malattia e in termini di risposta articolare degli altri trattati al dosaggio minore”.
“Entrambi i dosaggi, invece – ha aggiunto – hanno dato dei buoni risultati per quanto riguarda le ulcere orali”.
Le implicazioni dello studio nel prossimo futuro
“I risultati preliminari d'impiego di secukinumab nella sindrome di Behçet con prevalenza di ulcere orali e coinvolgimento articolare sono molto incoraggianti – ha affermato il dr. Emmi – nonostante i piccoli numeri della casistica di pazienti considerata”.
“Ovviamente – continua – il risultato va ora replicato su numeri più grandi di pazienti e prendendo in considerazione anche un possibile coinvolgimento articolare diverso dalla PsA e dall'SA. Lo stesso dicasi per il coinvolgimento muco-cutaneo: sarà interessante vedere una replicazione dei risultati positivi ottenuti in questo studio per le ulcere muco-cutanee sulle ulcere genitali”.
“Quello che oggi si può dire – ha aggiunto il dr. Emmi – è che, in alcuni fenotipi di sindrome di Behcet (come quella a prevalente interessamento muco-cutaneo e articolare), in caso di refrattarietà o intolleranza a terapie più consolidate, il secukinumab potrebbe rappresentare una ulteriore strategia terapeutica a disposizione del clinico”.
“Nello studio – prosegue il dr. Emmi - uno dei pazienti aveva una pregressa uveite anteriore e non ha presentato riattivazioni durante il follow-up, così come non si sono osservati problemi in un’altra paziente che aveva un pregresso interessamento di malattia a livello intestinale. Nonostante ciò, ad oggi va prestata attenzione all'impiego del farmaco nelle forme di Behçet a coinvolgimento oculare e gastrointestinale, visti i dati di non efficacia di secukinumab sottocute nei trial sulle uveiti, e sul warning riportato nei pazienti con malattia di Crohn durante terapia con secukinumab. Nuovi dati specifici per questi interessamenti potranno chiarire il ruolo e la sicurezza del farmaco in questi coinvolgimenti”.
Nicola Casella
Bibliografia
Di Scala G et al. Efficacy of the anti-IL 17 secukinumab in refractory Behçet's syndrome: A preliminary study. Journal of Autoimmunity, https://doi.org/10.1016/j.jaut.2018.09.002
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