L'angioma cavernoso: una malformazione nascosta in profondità

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_{20 FEB 2020}

L'angioma cavernoso: una malformazione nascosta in profondità

 Che cosa è l’angioma cavernoso e dove si sviluppa?

 L’angioma cavernoso, chiamato anche cavernoma, è una neoplasia benigna, di natura congenita o sporadica. Se pensiamo a come si presenta, un angioma assomiglia ad un lampone, in cui i vasi sanguigni sembrano acini gonfi di sangue, chiamati “caverne”, e rivestiti da una parete estremamente sottile.

In generale, gli angiomi sono capaci di formarsi sia superficialmente, sulla cute (emangioma capillare), sia negli strati profondi della pelle (emangioma cavernoso).

Gli emangiomi capillari si presentano soprattutto su:

• testa
• guance
• collo

Gli angiomi cavernosi, invece, interessano:

• cervello
• occhi
• cuore
• milza
• vie aeree respiratorie
• fegato

Le pareti sottili che rivestono i vasi sanguigni di questa malformazione, spesso, si rompono permettendo al sangue di invadere i tessuti e gli organi circostanti. Quando l’emorragia interessa il cervello o il tessuto del midollo spinale possono presentarsi anche deficit neurologici, crisi epilettiche, paralisi o ictus emorragico. Oggi si pensa che una persona su 500 abbia un angioma cavernoso, ma che la maggior parte di queste non lo sappia perché asintomatico.

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Quali sono i sintomi dell’angioma cavernoso?

Tra i sintomi più comuni dell'angioma cavernoso, a seconda della sua sede, ci sono:

• crisi epilettiche, parziali, se limitate a una zona del cervello, e generalizzate, se coinvolgono entrambi i lati del cervello. I neurologi, generalmente, somministrano farmaci anti-epilettici per tenere sotto controllo le convulsioni. Tuttavia, i neurochirurghi tendono a intervenire attraverso la chirurgia. Infatti, se si riesce ad individuare quale angioma cavernoso sta causando le crisi, questo viene asportato mediante craniotomia. La chirurgia ha più successo se si interviene entro i due anni dalla prima crisi.
• mal di testa, dovuto alla pressione che un cavernoma cerebrale, con sede nell'encefalo, esercita sulle vicine strutture ossee del cranio. Purtroppo, è difficile distinguere un mal di testa dovuto a un angioma cavernoso da qualsiasi altro tipo di mal di testa.
• difficoltà di attenzione, perdita di memoria, disturbi nelle capacità sociali, disturbi dell’umore e problemi di apprendimento, soprattutto se le lesioni sono nel lobo frontale, parietale o temporale, o nel cervelletto.
• paralisi facciali, quando l’angioma cavernoso è nel tronco encefalico.
• problemi di vista, di due tipi: quelli causati da lesioni nel lobo occipitale del cervello, che influenzano il modo in cui l'informazione visiva viene elaborata; e quelli causati da lesioni nel tronco cerebrale, che influenzano il funzionamento degli occhi.
• problemi di udito, tra cui acufene e perdita dell'udito, vertigini o nausea, in particolare se la lesione si trova dentro o vicino al cervelletto.
• spasmi del diaframma, che assomigliano ad un singhiozzo persistente, o più raramente problemi di deglutizione o anche di respirazione, nel caso di un angioma cavernoso nel midollo, la parte più bassa del tronco cerebrale.
• problemi alla vescica e all'intestino, quando gli angiomi cavernosi si trovano nel midollo spinale.
• affaticamento, che si presenta solitamente dopo una grave emorragia o un intervento chirurgico al cervello.
• intorpidimento, debolezza, paralisi, formicolio, bruciore o prurito, se la lesione è nel midollo spinale. La posizione e l'estensione del sintomo dipendono dal livello della colonna vertebrale colpita. Le lesioni del midollo spinale possono anche causare difficoltà nel controllo della vescica e dell'intestino.

Quali medici specialisti sono coinvolti nella cura di questa patologia?

Un paziente affetto da angioma cavernoso sarà assistito da diverse figure mediche:

• neuroftalmologo, che si occuperà dei problemi riguardanti la sfera visivo- cerebrale;
• neurologo, che si occuperà dei problemi neurologici (es. ictus e crisi epilettiche);
• neurochirurgo, che valuterà eventuali trattamenti chirurgici;
• dermatologo, che si occuperà di lesioni vascolari epidermiche nel caso di patologia ereditaria;
• ortopedico, che monitorerà la colonna vertebrale in pazienti CCM3 (vedi più avanti);
• genetista, che valuterà eventuali forme ereditarie della malattia;
• fisioterapista, che migliorerà la coordinazione dopo ictus cerebrali.

Quanto spesso è necessario fare dei controlli?

I controlli di queste malformazioni benigne sono eseguiti soprattutto attraverso risonanze magnetiche (RNM). Sarà il medico assieme al suo paziente a decidere con quale frequenza ripetere questo esame: si potrà ripetere la risonanza magnetica su un programma specifico oppure aspettare fino a quando non ci sono ulteriori sintomi, a meno che non si tratti di pazienti che potrebbero non essere in grado di segnalare i sintomi, come i bambini piccoli o quelli con problemi intellettivi o di comunicazione. Altri esami possibili sono la TAC e l’angiogramma, meno sensibili della risonanza.

E’ una malattia ereditaria? Sono disponibili test genetici?

Ci sono tre geni noti (CCM1, CCM2 e CCM3) che, se mutati, possono portare all’insorgenza della forma ereditaria della malattia. Dal punto di vista epidemiologico, forme ereditarie di angioma cavernoso esistono in ogni gruppo etnico in tutto il mondo. Ogni figlio di una persona con la forma ereditaria ha una probabilità del 50% di ereditare la malattia, che non salta nemmeno di generazioni. In ogni caso, almeno la metà delle persone portatrici di geni mutati hanno lesioni asintomatiche. I portatori di mutazione del gene CCM1 o CCM2 sviluppano angiomi cavernosi multipli e alcuni di loro anche malformazioni cavernose sotto la pelle.

La mutazione del gene CCM3 sembrerebbe causare una forma più aggressiva della malattia. Chi ne è affetto presenta anche altre problematiche (es. scoliosi e tumori benigni del cervello). Inoltre, sfortunatamente, il 50% di chi ha la mutazione potrebbe avere la prima emorragia già da bambino. Generalmente, i portatori di mutazione CCM3 sono i primi all’interno di una famiglia a manifestare la malattia e per questo motivo richiedono un monitoraggio più approfondito.

Il SSN autorizza una risonanza magnetica nucleare gratuita all’anno per questa tipologia di pazienti (CCM3 mutati).

C’è sempre bisogno di chirurgia?

Se l’angioma cavernoso sta causando sintomi, si dovrebbe discutere con il neurochirurgo circa le possibilità chirurgiche. La scelta di un intervento comporta sempre una valutazione dei rischi e dei benefici. In generale, gli esperti raccomandano l'intervento chirurgico:

• se sono presenti i sintomi
• se l'angioma cavernoso ha causato almeno due emorragie
• se la rimozione dell'angioma cavernoso causerà meno problemi rispetto ad un'altra emorragia.

Ci sono neurochirurghi specializzati in chirurgia cerebrovascolare (vasi sanguigni cerebrali) e cranica (tronco encefalico).

Esistono trattamenti alternativi alla chirurgia?

L'angioma cavernoso è stato trattato per anni con radiochirurgia stereotassica, ma la sua efficacia non è chiara. Questo tipo di intervento prevede l’utilizzo di radiazioni dirette contro la lesione, senza la necessità di ricorrere all’intervento chirurgico. Gli esperti consigliano la radiochirurgia solo ai pazienti che presentano una singola lesione sintomatica, localizzata in una zona del cervello dove i rischi di un intervento chirurgico tradizionale sarebbero troppo elevati.

Oggi, però, inizia ad emergere l’alternativa farmacologica, anche se nessuna evidenza è disponibile finora.

I farmaci potrebbero essere utili per:

• stabilizzare l'angioma cavernoso in modo da non provocare emorragia
• stabilizzare l'angioma cavernoso dopo un'emorragia per ridurre il rischio di un nuovo sanguinamento
• rallentare o arrestare lo sviluppo di più lesioni in persone che hanno angiomi cavernosi multipli
• ridurre o distruggere gli angiomi cavernosi esistenti. Questo rappresenta l’obiettivo principale.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: GLI STUDI DEL MARIO NEGRI E IFOM

Attualmente è in atto uno studio clinico, TREAT-CCM, frutto della collaborazione tra il Dr.Roberto Latini, capo Dipartimento di Medicina Cardiovascolare dell’Istituto Mario Negri, e la Prof.ssa Elisabetta Dejana, responsabile dell'Unità di ricerca del sistema vascolare del cancro, all’IFOM.

L’obiettivo è di individuare, tra i farmaci esistenti, possibili approcci terapeutici alternativi alla chirurgia, meno invasivi e più risolutivi. In particolare lo studio sta analizzando la possibilità di utilizzare il propanolo, un farmaco già in commercio e in uso da almeno 40 anni per curare l’ipertensione, i tremori essenziali e altre patologie, per ridurre significativamente la formazione di cavernomi cerebrali. Lo studio clinico include 6 diversi centri clinici in Italia: il Policlinico, l’Istituto Besta, l’Ospedale Niguarda a Milano, l’Università Cattolica di Roma, Casa Sollievo della Sofferenza a San Giovanni Rotondo e l’Università di Messina. Avrà una durata di 2 anni e prevede l’assunzione quotidiana del farmaco accompagnata da diverse indagini, tra cui una risonanza magnetica annuale centralizzata per tutti i pazienti al Policlinico di Milano, e dei prelievi che consentano l’identificazione e la caratterizzazione di nuovi marcatori diagnostici e terapeutici. Unico altro trial in corso è quello basato a Chicago, coordinato dal Dott. Issam Awad, che, con un disegno simile a Treat-CCM, valuta l’effetto di una statina, l’atorvastatina.

Esistono associazioni di pazienti?

L’associazione Angioma Alliance è nata proprio per offrire ai pazienti e alle loro famiglie informazione e supporto e per responsabilizzare le persone colpite da angioma cavernoso guidandoli nella ricerca di migliori trattamenti e cure. Nel 2013, nasce anche un’associazione italiana, la A.N.A.C.C. onlus - Associazione Nazionale Angioma Cavernoso Cerebrale. Inoltre, l’associazione offre test genetici gratuiti per gli individui con angiomi cavernosi multipli, i quali non possono ottenere copertura assicurativa, e fornisce ai propri pazienti una rete molto ampia di centri clinici riconosciuti per assistenza specialistica multidisciplinare.